STJ REFORÇA LIMITAÇÃO TERRITORIAL EM PLANOS DE SAÚDE

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a cobrir exames realizados no exterior. No Recurso Especial (REsp) nº 2.167.934, a operadora destacou que a cobertura do plano era limitada ao território nacional.

O caso envolvia uma cliente de plano de saúde que processou a operadora por danos materiais, alegando uma negativa indevida de cobertura para um exame médico recomendado por seus médicos para minimizar os riscos de seu tratamento. 

A operadora argumentou que o contrato excluía tal cobertura, o exame não constava na lista de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e seria realizado no exterior. Mesmo assim, a operadora foi condenada a reembolsar a paciente, decisão que foi mantida em segunda instância com o argumento de que a negativa era abusiva.

A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, explicou que a Lei 9.656/1998 obriga as operadoras a cobrir procedimentos realizados exclusivamente no Brasil e que os contratos devem especificar a área geográfica de abrangência. 

A ANS, por meio da Resolução Normativa 566/2022, determina que a operadora deve garantir todas as coberturas contratadas dentro da área geográfica especificada no contrato. A magistrada concluiu que a área de abrangência do contrato é limitada ao território nacional e que a operadora não é obrigada a cobrir tratamentos realizados no exterior, a menos que uma cláusula contratual estabeleça o contrário.

Portanto, a decisão inicial foi reformada, sendo ressaltado que a negativa de cobertura foi justificada, pois o contrato não incluía cobertura para exames realizados fora do Brasil.

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